ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОПРОФИЛАКТИКА
Индекс материала
ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОПРОФИЛАКТИКА
ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
ВИДЫ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ
СИНЕРГИЗМ И ИНДИФФЕРЕНТНОСТЬ
АНТАГОНИЗМ
ВИДЫ АНТАГОНИЗМА
ВИДЫ ВТОРИЧНЫХ РЕАКЦИЙ
АЛЛЕРГЕНЫ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
ДРУГИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
ВРОЖДЕННЫЕ УРОДСТВА
ПРОФИЛАКТИКА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Все страницы

 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОПРОФИЛАКТИКА

Лечение болезней с помощью лекарств является сущностью фармакотерапии, а применение их для предупреждения болезней называется фармакопрофилактикой.

Различают следующие виды лекарственного лечения болезней: этиотропное, патогенетическое, симптоматическое, стимулирующее.

В первом случае (этиотропное действие) лекарство действует на причину заболевания, например, бензилпенициллин — на возбудителя крупозной пневмонии.

При патогенетической терапии преследуют цель устранить или ограни­чить механизмы возникновения и развития болезни с помощью противовоспалительных и многих других лекарственных средств, в частности замести­тельного (восполняющего) действия,— гормональных, ферментных, витаминных и других препаратов.

Применение симптоматических средств (противоболевые, противокашлевые, жаропонижающие и др.) направлено против нежелательных симптомов болезни.

Лекарства стимулирующего действия используют для повышения защит­ных сил организма и восстановления (или стремления к восстановлению) гомеостаза— постоянства внутренней среды организма. К таким лекарствам относят адаптогены — препараты женьшеня, элеутерококка, лимонника, имму­ностимуляторы и др.

Использование всего комплекса фармакотерапевтических средств с уче­том характера и течения болезни, а также индивидуальных особенностей па­циента представляет собой стратегию лекарственной терапии. Стратегия в каждом конкретном случае определяется целями и задачами полнообъемного лекарственного лечения больного и направлена на конечный положительный результат.Тактика лекарственной терапии определяется знаниями причины заболевания и состоянием больного в данный период времени; она рассчита­на, прежде всего, на ближайшие желаемые «подвижки», приумножение кото­рых с помощью правильно выбранного лекарства обеспечит решение страте­гической задачи. Оптимизация фармакотерапии должна опираться на следующие базисные положения:

-  хорошо обоснованный выбор лекарства при единственно правильном диагнозе заболевания;

-  мотивированное назначение лекарственного средства в конкретной лекарственной форме (раствор для парентерального введения, таблет­ки, порошки и др.) с учетом фармакокинетики действующего веще­ства;

-  примерное определение оптимального интервала назначения препарата больному с учетом фармакодинамики лекарственного вещества в соче­тании с приемом пищи (один раз или более в сутки, до или после еды) и, желательно, с учетом суточного ритма (хронофармакотерапия), имея в виду для большинства людей ритм дневной активности (7.00-23.00) и ритм ночного отдыха (23.00-7.00)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Следует обратить внимание на тот факт, что фармакокинетика отдельных лекарственных веществ в определенные периоды— суточные ритмы (хронофармакокинетика) — не однотипна, равно как будет различной и сила лекарственного воздействия (хронофармакодинамика).

Время максимального ответа организма на лекарственное вещество в периоды суточного ритма (акрофаза ритма) может смещаться вследствие развития патологического процесса, благодаря лекарственному воздействию или за счет изменения амплитуды ритмов. При этом приходится учитывать и другие ритмы— годовые (времена года), менструальные (у женщин).

К настоящему времени накоплено недостаточно фактического материала по рациональной хронофармакотерапии, но, как оказалось, например, акрофазы ритмов на внутрикожно введенные гистамин и пенициллин приходились на 21ч 44 мин— 0 ч 48 мин и 18 ч 48 мин— 4 ч соответственно, для натрия салицилата — на промежуток от 1 ч 45 мин до 10 ч 52 мин, для лидокаина — на 14 ч 21 мин— 15 ч 17 мин и т. д.

Любое лекарственное вещество, введенное в организм и взаимодействующее с ним, не индуцирует (не побуждает) рецепторные структуры и клетки (ткани, органы) в целом к каким-то новым, ранее не присущим им физиологическим реакциям. Лекарство лишь изменяет ход естествен­ных процессов, свойственных больному или заболевшему организму в кон­кретный период времени и в конкретных условиях жизни. В случаях пере­дозировки лекарств возможны ингибирование (торможение) или полное прекращение деятельности (отмирание) клеток, тканей, органа и смерть орга­низма.

Рецептары, взаимодействующие с лекарственными веществами, исключительно сложны и разнообразны. Они присущи подавляющему большинству клеток. Например, лейкоциты крови содержат так называемые CD-рецепторы (от англ. Claster differentiation — групповая дифференциация).

Рецепторы чувствительных нервов, воспринимающие раздражения из внешней среды (вкусовые, обонятельные и др.), называют экстерорецепторами, а из внутренней (жидкость межтканевая, кровь, лимфа) — интерорецепторами. Известны также медиаторные и гормональные рецеп­торы, взаимодействующие с ацетилхолином, норадреналином («нервные медиаторы») и гормонами соответственно. Все прочие рецепторные структуры в организме, реагирующие на лекарственные и другие химические ве­щества, объединяют под условным названием химические рецепторы, или хеморецепторы. Это название условно, так как все вышеназванные рецеп­торы взаимодействуют также с соответствующими химическими вещест­вами.

С учетом механизмов взаимодействия лекарств с рецепторными структурами организма различают следующие виды действия лекарств: рефлекторное, резорбтивное и местное. Первое из них является преимущественно результатом раздражаю­щего эффекта лекарственного вещества на окончания чувствительных нервов, второе развивается после поступления лекарственного средства в кровенос­ное русло, третье возникает на месте контакта лекарства с тканями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Известны также и следующие виды действия лекарств, которые приведены ниже.

Виды действия лекарств:

Рефлекторное

Резорбтивное

Местное

Возбуждающее

Прямое, или первичное

Вяжущее

Угнетающее

Косвенное, или вторичное

Обезболивающее

Прижигающее

Раздражающее

Большинство лекарственных веществ в средних дозах обладает определенной избирательностью действия, однако в случае использования боль­ших доз избирательность частично или полностью нивелируется; то же мож­но сказать о необратимом и обратимом эффектах лекарств (пример с наркозными средствами), о главном (преимущественном) и вторичном (дополнительном) действиях (пример с антибиотиком стрептомицином).

Широта терапевтического действия лекарства укладывается в диа­пазоне между минимальной лечебной и минимальной токсической дозами. Другими словами, можно рассчитывать терапевтический индекс — отношение LD50/ED50, т, е. отношение усредненной летальной дозы к усреднен­ной эффективной дозе, определенных в опытах на животных. Существуют различные классификации лекарств, которые базируются на их химическом строении (например, производные бензола, хинолина и т. д.); биологических свойствах (антибиотики, витамины, гормоны и пр.); на действии примени­тельно к органу, ткани или системе (лекарственные средства, действующие на ЦНС, дыхательную систему и т. д.). В данном справочнике мы использу­ем системный подход в классификации лекарственных средств.

В ходе лекарственной терапии заболеваний нередко прибегают к использованию лекарств в комбинациях. Различают комбинации одновремен­ные и последовательные, т. е. когда два или более лекарственных средства применяют вместе (одновременно) или когда назначают их последовательно друг за другом.

При использовании лекарственных средств в комбинациях можно наблюдать различные фармакотерапевтические эффекты: синергизм, индиффе­рентность и вторичные реакции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

В медицине синергизм (от лат. synergia) — содействие, совместное действие ле­карств в одном направлении. При этом стремятся получить лучший эф­фект от комбинации препаратов, чем от каждого в отдельности. В качестве примера синергизма можно назвать комбинированное использование какого-либо суль­фаниламида с триметопримом. Сульфаниламид — конкурент ПАБК. ПАБК необходима отдельным бактериям для синтеза дигидрофолиевой кислоты. Триметоприм тормозит действие фермента дигидрофолатредуктазы, катали­зирующей реакцию восстановления дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, причем у бактерий этот фермент тормозится в 10000 раз силь­нее, чем в клетках человека (и других млекопитающих). Сульфаниламид и триметоприм одновременно блокируют последовательные реакции на пути биосинтеза пуринов и нуклеиновой кислоты; это действие более глубокое, нежели действие одного из лекарств данной комбинации.

Другой пример синергизма — использование в комбинации аминазина и какого-либо барбитурата. Каждое лекарственное вещество действует на различные отде­лы головного мозга, в связи с чем общий эффект оказывается более глубо­ким.

Из приведенных примеров следует, что названные лекарства в комбинаци­ях действуют сильнее, чем каждое в отдельности (и даже тогда, когда оно было бы взято в большей дозе). В подобных случаях говорят о потенцировании как форме синергизма. Другой формой синергизма является суммирование, когда общий эффект от применения лекарств в комбинации норадреналина и адре­налина дает суммарный эффект, так как оба вещества действуют на одну и ту же мишень в организме — адренорецепторы клеток.

Индифферентность (от лат. indifferens— безразличный) лекарств в комбинациях обусловлена преимущественно химическим строением лекар­ственных веществ. На практике такой эффект лекарств в комбинациях чаще относят к антибиотикам и представляют его в следующих видах:

1)  действие лекарств X и Y в комбинации соответствует эффекту более активного X;

2)  действие лекарств X и Y в комбинации равно арифметической сумме эффектов X и Y в выбранных дозах (см. выше суммирование);

3)  действие лекарств X и Y в комбинации аналогично действию одного X (равно как и одного Y), взятого в дозе, эквивалентной дозе смеси X + Y.

В качестве примера 1-й комбинации можно назвать антибластомные цик- лофосфан и один из каких-либо гликанов (например, родэксман). Из них пер­вый более активен, чем второй. Примером 2-й комбинации являются противо­туберкулезные препараты рифампицин и этамбутол. Наконец, примером 3-й комбинации может быть сочетание антибиотиков (цефалексин + ампицил­лин) против чувствительных бактерий.

Вторичные in vivo реакции могут проявиться за счет антагонизма ле­карств, фармакологической или фармацевтической несовместимости их в ком­бинациях и по другим причинам.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Антагонизм (от греч. anti— против, agon— борьба) лекарств в ком­бинациях проявляется в ослаблении или полном исчезновении их фармакотерапевтического действия. В медицине антагонизм как вид фармакологической несовместимости условно можно подразделить на фи­зико-химический и физиологический. К физико-химическому относят так называемые конкурентный, физический и химический антагонизмы (фар­мацевтическая несовместимость); к физиологическому— прямой и косвен­ный (фармакологическая несовместимость).

Конкурентный антагонизм в фармакологии наблюдается между структурно сходными веществами, например, сульфаниламидами и ПАБК, являющейся нормальным продуктом обмена (метаболитом) у ряда бактерий. В этом случае сульфанила­миды расцениваются как антиметаболиты. Аналогичные ситуации могут отмечаться с гормонами, витаминами и другими соединениями.

Физический антагонизм в фармакологии возможен между адсорбентами (активирован­ный уголь, белки, бентонит) и действующими лекарственными веществами, эф­фект которых исключается благодаря их адсорбции на адсорбентах.

Химический антагонизм в фармакологии проявляется в результате химического взаи­модействия лекарств в комбинациях с последующим образованием фар­макологически инертных продуктов. Например, действие катионных поверх- ностно-активных антисептиков может быть нейтрализовано анионными поверхностно-активными веществами.

Физические и химические антагонисты на практике чаще используют в качестве противоядий, или антидотов (от греч. antidotos— противоядие). Так, при отравлении бария хлоридом в качестве антидота можно использовать натрия сульфат; тяжелые металлы прочно связываются и обезвреживаются унитиолом и т. д.

Физиологический антагонизм в фармакологии обусловлен взаимодействием лекарствен­ных веществ с клетками и(или) их рецепторами. В таких случаях различают прямой антагонизм, когда лекарственные вещества в комбинации действуют противоположно (например, М-холиномиметик ацеклидин и М-холинолитик атропина сульфат, оба действующие на М-холинорецепторы), и косвенный антагонизм, когда лекарственные вещества в комбинации действуют на фи­зиологические системы-мишени, проявляющие антагонистические функции (на­пример, М-холиномиметик ацеклидин, возбуждающий тормозные М-холиноре­цепторы сердца и замедляющий частоту его сокращений, является антагонистом Р-адреномиметика изадрина, возбуждающего адренорецепторы и за счет этого ускоряющего сердцебиение).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Суммируя данные о всех разновидностях антагонизма лекарств в комби­нациях, можно представить его в виде схемы.



Антагонизм лекарств в комбинациях:


Физико-химический (фармацевти­ческая несовместимость)

Конкурентный

Физический

Химический

Физиологический (фармаколо­гическая несовместимость)

Прямой

Косвенный


При фармакологической несовместимости лекарств в комбинациях ос­лабляется или полностью исчезает лечебное действие лекарственных средств; более того, могут возникать осложнения. Например, в присутствии барбитура­тов, активирующих специфические ферменты, снижается лечебное действие антикоагулянтов (опасность кровотечений, кровоизлияний). Комбинация левомицетина с тетрациклиновыми антибиотиками теряет свои противомикробные свойства в течение 6 ч (инактивация).

Если в комбинацию включены лекарственные вещества, взаимодействую­щие между собой, то наступают фармацевтическая несовместимость и, как следствие, потеря фармакотерапевтического эффекта. Так, цефалоспорин с полимиксином, новобиоцин с эритромицином образуют осадки, поэтому их нельзя рекомендовать в форме комбинаций. Примеры фармацевтической несовмес­тимости приведены в гл. 5.

В фармакологии вторичные реакции от использования лекарств в комбинациях не обя­зательно относятся лишь к несовместимостям и не всегда являются сугубо отрицательными. Например, барбитураты ускоряют метаболизм левомицетина и метронидазола, поэтому такая комбинация может быть полезной при необходимости ускорения выведения названных антимикробных средств на каком-то этапе лечения соответствующих пациентов. Эритромицин повыша­ет эффект сердечного гликозида дигоксина при использовании в комбина­ции с ним. В обоих случаях имеются разные мишени, на которые направлено действие лекарственных веществ в комбинациях: во-первых, это микробы-возбудители специфического инфекционного заболевания, во-вторых— со­матические структуры, на которые нацелено действие барбитуратов (в пер­вом) или сердечных гликозидов (во втором примере). Но, кроме того, возникает вторичная реакция, проявляющаяся либо в снижении концентра­ции, например, левомицетина (это может оцениваться отрицательно или по­ложительно — в зависимости от состояния больного и отношения врача к использованию лекарственных веществ в такой комбинации), либо в уси­лении действия сердечного гликозида. В последнем случае возможно сни­жение дозы дигоксина (позитивная оценка) либо не исключается повыше­ние токсического действия гликозида (негативная оценка). Таким образом, вторичные (in vivo) реакции в медицине условно можно подразделить на положитель­ные и отрицательные. В некоторых случаях они могут быть оценены различно в зависимости от состояния пациента и заключения лечащего врача (пример с эритромицином и дигоксином).

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Вторичные (in vivo) реакции

Положительные

Отрицательные

Одно лекарственное вещество уси­

Антагонизм лекарств

ливает метаболизм другого и, как

Токсическое действие одного

следствие, ускоряет его выведение

лекарства (дигоксин) на фоне

из организма (барбитураты и

действия другого (эритро­

левомицетин)

мицин)

Усиление одним лекарственным веще­

Аллергические реакции:

ством эффекта другого лекарственного

немедленного типа

вещества с иным механизмом дейст­

замедленного типа

вия (эритромицин и дигоксин)

Иммунодефицита

Привыкание к лекарственно­

му веществу

Развитие зависимости от ле­

карственного вещества

Отравления

Дисбактериоз

Эмбриотоксическое и эмбрио-

летальное действие

Мутагенное действие

Тератогенное действие

Бластомогенное действие

Вторичные реакции развиваются не обязательно и не только в результа­те комбинированного использования лекарств. Известны также реакции, воз­никающие у части пациентов и на индивидуальные лекарственные вещества. К ним относят аллергии и другие нарушения статуса иммунной системы, при­выкание к лекарству, зависимость от него (наркомания), отравления (с различными исходами), дисбактериоз, эмбриотоксическое, мутагенное, тера­тогенное и бластомогенное действия.

Качественные и количественные изменения состояния аллергии могут вы­ражаться гиперергией, гипоергией и анергией. На практике чаще приходится иметь дело с гиперергическими реакциями, или реакциями гиперчувствитель­ности немедленного (ГНТ) и замедленного (ГЗТ) типов. Иммунные механиз­мы, ответственные за ГНТ, обеспечивают защиту организма от возбудителей инфекционных заболеваний, тогда как иммунные механизмы, ответственные за ГЗТ, обеспечивают устойчивость организма к ним. Характер аллергических реакций зависит в немалой степени от аллергенов, которые очень разнооб­разны и могут быть неорганической и органической природы. Неорганически­ми аллергенами являются бром, йод, кобальт, никель, платина, хром; органичекими — микробы, их экзотоксины, белковоуглеводные комплексы или конъюгаты, в том числе — лекарственные гликаны, глико- и липопротеины, пыльца некоторых растений, домашняя пыль, нитро- и хлорпроизводные бензола и др.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Неорганические и низкомолекулярные органические вещества могут ста­новиться аллергенами лишь после соединения с тканевыми или сывороточны­ми белками организма, которые превращаются в чужеродные антигены. Не­белковая часть в них— детерминантная группа— несет признаки специфичности.

Вместе с тем аллергены по происхождению могут быть подразделены на аутоаллергены и экзоаллергены. Первые из них представляют собой ком­поненты собственных тканей пациентов, вторые попадают в организм извне. Различают первичные и вторичные аутоаллергены. Первичными являются нор­мальные (естественные) ткани: яичко, щитовидная железа, хрусталик и др. К ним нет иммунологической толерантности (терпимости) в организме, они пространственно изолированы от иммунокомпетентных клеток. Вторичные, или приобретенные, аутоаллергены формируются на фоне патологических про­цессов инфекционного (вирусного, бактериального и т. д.) и неинфекцион­ного (после отморожений, ожогов, облучения и пр.) происхождения, когда патологические комплексы и продукты становятся чужеродными и антигено- активными для макроорганизма.

Практически рационально подразделить все экзоаллергены на 4 вида или типа: микробные, растительные, животные и прочие. К микробным относят вирусы, бактерии, грибы (микро- и макромицеты), протозоа; к растительным — пыльцу травянистых и древесных растений, клубнику, некоторое лекарственное расти­тельное сырье, отдельные плоды (апельсины, мандарины и др.); к животным — эпидермальные аллергены (перхоть, волосы, шерсть), мясо- и рыбопродукты, отдельных насекомых и их яды и т. д.; к прочим — некоторые лекарственные вещества различной природы (антибиотики, барбитураты, йодиды, сульфанила­миды и др.), домашнюю пыль.

Аллергические реакции на лекарства подразделяют на реакции немедлен­ного и замедленного типов. При использовании кожных тестов первые из них выявляются в пределах минут, вторые— спустя 1-2 сут. Аллергические реакции немед­ленного типа зависят от иммуноглобулинов класса IgE (реагины или фикси­рованные на тканях антитела), специфичных лекарственному гаптену. Они присоединяются к поверхности тканевых тучных клеток или базофилов кро­ви. На повторное введение лекарства сенсибилизированные клетки, за счет реакции антиген — антитело на их поверхности, подвергаются дегрануляции с освобождением гистамина и других веществ и индукцией анафилактической реакции или крапивницы. В то же время образуются циркулирующие антите­ла классов IgG и IgM, которые связываются с введенным позднее антигеном, не давая ему возможности соединяться с фиксированными на тканях антите­лами IgE, и, таким образом, блокируют анафилаксию; комплекс антиген—антитело может также откладываться в кровеносных сосудах и вызывать сыворо­точную болезнь или васкулит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Многие лекарства, особенно те из них, которые содержат белки (пеницил- линаза, химотрипсин и др.), вызывают анафилактические реакции. Давно подмечена аллергенность пенициллиновых препаратов, рекомендованных для внутримышечного введения.

Более частыми, чем анафилаксия, являются другие аллергические реак­ции немедленного типа: крапивница и ангионевротический отек, сывороточная болезнь и связанные с нею состояния, лекарственная лихорадка, астма и ринит, васкулит, аутоиммунные реакции (тромбоцитопеническая пурпура, диссемини- рованная красная волчанка, гемолитическая анемия).

Аллергические реакции замедленного типа достигают своего пика лишь через 1-2 сут. При этом чужеродная для организма комбинация «лекарст­венное вещество— белок» узнается антигенпризнающими клетками— ма­лыми лимфоцитами, которые дифференцируются и возвращаются к коже или другим антигенсодержащим тканям, где и развивается воспалительная реак­ция.

Лекарства как антигены начинают проявлять себя чаще всего после дли­тельного систематического введения и вызывают разнообразные кожные ре­акции: сыпи, атопические или экзематозные дерматиты, вплоть до эксфолиа- тивных дерматитов. Сенсибилизация макроорганизма при этом зависит не только от лекарства и длительности его применения, но и от особенностей пациента (например, в анамнезе — атопия, или семейная предрасположенность к внешним аллергенам).

Аллергические реакции подразделяют на 4 типа.

Тип I: IgE, фиксированные на тучных клетках или базофилах, реагируют с антигеном, индуцируя высвобождение медиаторов — гистамина, серотонина, лей- котриенов, брадикинина, гепарина и хемотаксического фактора эозинофилов, привлекающего эозинофилы к месту аллергического повреждения (анафилак­сия, крапивница, ангионевротический отек, атопия).

Тип II: IgE (или IgM) взаимодействует с антигеном на клетках-мишенях и активирует комплемент, вызывая их лизис (некоторые типы лекарственной аллергии, в частности, гемолитическая анемия в результате применения пени­циллина).

Тип III: IgE (или IgM) образует комплекс с антигеном и комплементом, генерируя тем самым хемотаксические факторы нейтрофилов и вызывая мест­ное воспаление ткани (сывороточная болезнь).

Тип IV: сенсибилизированные Т-лимфоциты реагируют с антигеном, ин­дуцируя воспаление благодаря действию лимфокинов (аллергический кон­тактный дерматит).

Некоторые аллергические заболевания по механизму развития относят к смешанным типам.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

В ряде случаев могут возникнуть реакции, ошибочно относимые к аллер­гическим — гемолиз от применения антималярийного вещества примахин при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, апластическая анемия при использовании левомицетина; эти реакции обусловлены дефицитами на гене­тическом уровне.

Некоторые лекарственные препараты оказывают иммуносупрессивное дей­ствие (например, кортикоидные гормоны, отдельные противоопухолевые сред­ства, антибиотик дактиномицин и др.).

К вторичным (in vivo) реакциям относят и привыкание к лекарству, когда при повторном введении эффективность его действия с каждым разом пони­жается все заметнее. Чтобы получить прежний эффект, лекарство надо вводить в возрастающих дозах (препараты опия и др.).

Известна также лекарственная зависимость (пристрастие) от лекарства, или наркомания. Подобные средства (препараты опия, диамид лизергиновой кислоты и др.) приобрели социальное значение. Более того, могут формиро­ваться малые или большие социальные группы наркоманов— алкоголиков, морфинистов и т. п., поведение которых в обществе становится неадекват­ным.

В случаях передозировок лекарств возможны острые отравления, ито­ги которых различны — от незначительных нарушений состояния организма до летального исхода. Поэтому должна быть оказана возможно более ранняя помощь пострадавшим (гл. 4). При этом следует основываться на таких прин­ципах, как поддержание функций жизнеобеспечения у пострадавшего, возмож­но более быстрое удаление токсичного агента из организма или превращение его в нетоксичный продукт в организме больного (например, с помощью анти­дота), восстановление у пациента нарушенных или утраченных при отравле­нии функций.

При длительном нерациональном применении антимикробных средств (особенно назначаемых перорально) могут проявляться побочные реакции в виде дисбактериозов, когда изменяются видовой состав и количественные соотношения нормальной микрофлоры, прежде всего в кишечнике. При этом развиваются нетипичные для пациента микроорганизмы. Следует помнить, что среди различных представителей микробов в кишечнике в норме преоблада­ющими являются Е. coli и молочно-кислые бактерии (в примерном процент­ном соотношении— 50:50).

Побочные реакции могут выражаться в виде эмбриотоксического или эмбриолетального действия. Оно проявляется обычно в первые дни — не­дели от начала оплодотворения яйцеклетки и, как правило, от приема боль­ших доз лекарственных препаратов, заканчивается самопроизвольным абор­том. Если эмбрион не погиб, но подвергся токсическому действию лекарства, то возможен тератогенный эффект, т. е. рождение ребенка с явным или скрытым врожденным уродством. Клетки тканей эмбриона отличаются срав­нительно быстрым делением, связанным с белоксинтезирующей системой, поэтому беременная должна воздерживаться от приема лекарств, способных взаимодействовать с ядром и рибосомами клеток (например, цитостатики). По жизненным показаниям допустим прием лекарств в малых или сред­них дозах в течение короткого временного интервала.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

Врожденные уродства от действия некоторых лекарств не передаются по наследству. Однако в отдельных случаях могут быть уродства, обусловлен­ные генотипом организма, реагирующего на конкретное лекарство специфической(-ими) мутацией(-ями). Это и есть мутагенное действие. Упомянутые цитостатики относятся к числу мутагенов, взаимодействующих с хромосомной ДНК. Ничего не зная о наследственных заболеваниях у пациента, трудно диф­ференцировать тератогенное действие лекарства от мутагенного.

К отрицательным реакциям (побочным действиям) относится также бластомогенное, или кан­церогенное, действие, возникающее после длительного приема некоторых ле­карственных препаратов. Однако в настоящее время такие вещества «отсеи­ваются» еще на стадии предклинических испытаний в экспериментах на лабораторных животных.

В принципе, любое лекарство может вызвать побочные или неожи­данные реакции. Это зависит от многих причин: общего состояния организ­ма, возраста больного, особенностей питания, вводимых доз, пути и кратности введения лекарства и т. д. В некоторых странах (Англия) учет таких реак­ций рассматривается как жизненно важный и ведется в специальном коми­тете по безопасному использованию лекарств. Для этого издается специаль­ная карточка желтого цвета («секретка») или резервируется номер телефона, по которому круглосуточно можно сообщать о побочных реакциях. В жел­той карточке предусмотрены такие сведения, как фамилия, имя пациента, дата рождения или возраст, его пол и масса тела, название лечебного учреж­дения, консультант, подозреваемое лекарство (его торговое название и номер серии, если известно), даты начала и окончания приема (введения), подозре­ваемые реакции (их начало и окончание), результат (исход)— например, смерть, выздоровел, реакции продолжаются; отправитель — врач (фамилия, адрес, телефон, специальность, дата заполнения, подпись). Подобного рода информация собирается о любых лечебных средствах, включая лекарства, вакцины, средства из крови (плазмозаменители, факторы свертываемости, глобу­лины), рентгеноконтрастирующие средства, стоматологические и хирургичес­кие материалы, жидкости для контактных линз и др.

Для профилактики развития побочных эффектов необходимо стре­миться:

-  не применять лекарство без соответствующих и убедительных показаний;

- не рекомендовать (без жизненной необходимости) лекарственные препара­ты беременным женщинам;

- удостовериться в том, что больной (в анамнезе) не имел ранее аллерги­ческих проявлений на назначаемый препарат;

-   спросить пациента, не применял ли он без назначения врача других ле­карств и не помнит ли он о каких-либо побочных реакциях, проявляв­шихся при этом;

-  обратить внимание на возраст пациента, а также на состояние печени и почек, при необходимости дозы рекомендуемых лекарств могут быть умень­шены;

- при возможности выбора лекарств между традиционно используемыми и вновь выпущенными в практике предпочтение следует отдать первым, так как in vivo нежелательные реакции, скорее, возможны с новыми лекарст­венными средствами, мало испытанными на практике по времени.

С профилактическими целями лекарства используют не так часто, как с лечебными.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

В ряде случаев прибегают к предоперационной и послеопераци­онной химиопрофилактике побочных эффектов у хирургических больных (оперативные вмеша­тельства на нижних отделах кишечника, сердце, крупных суставах, глазах). Например, для предупреждения развития инфекции при удалении желчного пузыря (к тому же, если желчь уже инфицирована) можно применять одно­кратно гентамицин или цефалоспорин непосредственно перед операцией.

Для специфической химиопрофилактики ревматизма и гломерулонефритов, являющихся осложнениями стрептококковых инфекций, используют пре­параты пенициллина и реже — сульфаниламиды.

Профилактике могут подвергаться лица, чувствительные по наследствен­ным или приобретенным характеристикам к возможному заражению каким-либо возбудителем инфекционных заболеваний. Например, лица с пороками сердца подвержены большему риску заболеть стрептококковым эндокарди­том, чем другие индивидуумы. В таких случаях эффективны препараты пени­циллина, эритромицин, клиндамицин и некоторые другие.

Для исключения повторения менингококковых менингитов рекомендуют при­нимать рифампицин в течение 2 сут каждые 12 ч по 600 мг, детям в возрасте от 3 мес до 1 года — по 5 мг/кг, старше— по 10 мг/кг в те же сроки.

При контакте чувствительных взрослых лиц с больными туберкулезом це­лесообразен профилактический прием изониазида — 300 мг в течение1 /2 года, дозу для детей снижают до 5-10 мг/кг массы тела в сутки; прибегают к ис­пользованию взрослому человеку в течение 3 мес комбинации 300 мг изониа­зида + 600 мг рифампицина (450 мг/кг, если масса тела пациента менее 50 кг), детям в подобных случаях назначают изониазид из расчета 5-10 мг/кг массы тела + рифампицин, 10 мг/кг в день также 3 мес.

С достаточным постоянством используют химиопрофилактику при пора­жении сердечно-сосудистой системы, особенно — у пожилых людей — коро- нарорасширяющие и гипотензивные средства (коринфар, сустак, резерпин, гло- фелин и др.).

Профилактику широко используют для предупреждения возникновения инфекционных заболеваний, когда применяют вакцины,— вакцинопрофилактика (см. гл. 20). Ежегодно в мире производят свыше 60 млн прививок.