НАЗНАЧЕНИЕ И ДОЗИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ

Лекарственные средства назначают либо энтерально, либо парентерально (от греч. enteron— кишка, para— возле, вне, мимо). Поступление лекарствен­ных веществ в кишечник может быть обеспечено приемом готовых лекарст­венных форм через рот (per os) или введением их в прямую кишку через анальное отверстие (per rectum); некоторые жидкие лекарственные формы можно вводить непосредственно в желудок и двенадцатиперстную кишку через зонд. Это так называемые энтеральные пути введения лекарственных препаратов.

Все другие пути введения лекарственных средств относятся к паренте­ральным:

сублингвально (подъязычно), суббуккально (защечно), интравагинально, интрауретрально, в верхнечелюстную пазуху и полости суставов, интраплеврально, интратрахеально, внутриматочно, непосредственно в ткани органов, субдурально, накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, внутрисердечно, внутрибрюшинно, ингаляционно, интралюмбально (субарахноидально), интраназально, на конъюнктиву глаза.

Лекарственные вещества неодинаково всасываются через слизистые обо­лочки. Так, в желудке относительно легко всасываются вода, этиловый спирт, диэтиловый эфир; в мочевом пузыре лекарственные вещества практически не всасываются. Слизистые оболочки ротовой полости, глаз, уретры, влагали­ща, матки, прямой кишки достаточно легко проницаемы для многих лекарст­венных веществ {особенно— водорастворимых).

Спинномозговая жидкость не только омывает спинномозговой канал, но и поступает в желудочки продолговатого мозга, в основании которого локали­зуются сердечно-сосудистый и дыхательный центры; поэтому, например, ка­лиевые соли лекарственных веществ (для исключения передозировки) во из­бежание летального исхода не вводят интралюмбально.

Внутрисосудистое введение стерильных лекарственных средств может быть струйным или капельным, что зависит от объема и качества лекарства, а также от намерения (цели) воздействия на тот или иной патологический про­цесс, например, детоксицирующий эффект значительных объемов растворов глюкозы при внутривенном капельном введении или струйное введение огра­ниченного количества антибластомных средств для достижения максималь­ного эффекта за короткое время.

К основным факторам, влияющим на метаболизм лекарств и которые стоит учитывать при назначении и дозировании лекарственного препарата, относятся:

-  индивидуальные особенности пациента;

-  химические свойства и, в частности, растворимость лекарства в воде;

-  пути введения лекарства в организм;

-  взаимодействие лекарственного вещества с другими лекарствами in vivo.

Из индивидуальных особенностей важнейшими являются возраст, габитус человека (совокупность внешних признаков, характеризующих устройство тела и внеш­ний вид человека — масса тела, размеры тела, развитие скелета и мускулату­ры, упитанность, вид кожи и т. д.), непереносимость каких-либо лекарств и пищевых продуктов.

До последнего времени многие врачи чаще назначали (и продолжают назначать) взрослым людям от 18 до 60 лет лекарства в так называемых абстрактных средних дозах, т. е. индивидуальная доза варьирует в соответствии с кривой нормального распределения. Кривая нормального рас­пределения симметрична относительно центра (медианы).

Когда врач выписывает лекарственный препарат взрослому человеку, то в редких случаях дозу рассчитывают согласно массе тела пациента, как правило, дозу выбирают большую, чем минимально эффективная. Подобный подход должен быть исключен при назначении лекарств детям.

Обычно детство подразделяют на следующие периоды:

-  новорожденный (2 ^l/_{2 -} З¹ /₂ недель после рождения);

-  грудной (до конца 1-го года жизни);

- молочных зубов (до 6-7 лет) с преддошкольным, или старшим ясель­ным, возрастом (до 3 лет) и дошкольным возрастом (от 4 до 7 лет);

- младшего школьного возраста, или отрочества (от 7-8 до 11-15 лет), последний возрастной этап которого (11 лет— у девочек и до 15 лет — у мальчиков) называют предпубертатным;

-  старшего школьного возраста, или полового созревания, или пубертат­ного (у девочек с 12-13 лет и заканчивается к 17-18 годам, у мальчи­ков начинается с 15-16 лет и заканчивается к 19-20 годам).

В течение всего периода детства организм ребенка претерпевает анатомо- физиологические изменения, и на однотипные воздействия дети разных воз­растов нередко реагируют совершенно различно. Это необходимо иметь в виду при назначении и дозировании им тех или иных лекарственных препаратов. Метабо­лизм лекарственных препаратов в организме ребенка протекает быстрее, чем у взрослого. Следовательно, на 1 кг массы тела детям приходится назначать более высокие дозы.

Опираясь на опыт предшественников — ученых и практиков, можно реко­мендовать следующие схемы выбора доз и назначения лекарственных препаратов:

1) с учетом возраста и массы тела больного; как видно, дозы для взрослых несколько превышают 100%, т.е. они варьируют в пределах аб­страктных средних доз (см. выше); в отдельных случаях (перекормленные «толстые» дети) при расчете доз необходимо опираться на идеальную массу, отнесенную к росту и возрасту, поскольку дозы у таких детей, рассчитанные по массе их тела, оказываются чрезмерными;

2) с учетом возраста, массы, роста и поверхности тела; поверх­ность тела можно определять по номограммам;

3) по определенным формулам.

Расчет доз для детей далеко не совершенен, поэтому любой способ, использованный для этого, является только ориентировочным.

Детям предпочтительнее выписывать жидкие пероральные препара­ты, лишенные сахара, так как сахароза стимулирует развитие кариеса зубов (существенно важным здесь оказывается Streptococcus mutans). Это необ­ходимо иметь в виду при назначении лекарств в течение длительного вре­мени. Не рекомендуется добавлять какие-либо лекарства в молоко (мо­лочную смесь), предназначенное для вскармливания ребенка, так как лекар­ственное вещество может взаимодействовать с молоком или другими пита­тельными ингредиентами, и, как следствие, фактическая доза его будет за­нижена.

Больные старше 60 лет и особенно после 75-80 лет требуют к себе особого внимания. Они, как правило, имеют сопутствующие заболевания и охотно принимают различные лекарства одновременно. Но с таким подхо­дом к лекарственной терапии (в том числе — при самолечении) существует риск проявления взаимодействия лекарств, сопровождающийся пониже­нием их эффективности, а также возможным развитием побочных реакций (см. гл. 1). С возрастом чувствительность нервной системы ко многим ле­карствам повышается, например, к бензодиазепинам, опиоидным анальге­тикам, лекарственным средствам против паркинсонизма. Все они должны использоваться с осторожностью. У пожилых и старых людей по многим причинам замедляются метаболизм и выведение лекарств из организма, поэ­тому обычно им рекомендуют вначале половинные дозы от доз взрослого с возможным последующим повышением их до ³/₄ дозы. Некоторые лекар­ства целесообразно не назначать совсем, например, синтетические проти- водиабетические энтеральные препараты (бутамид, букарбан, хлорпропамид и др.).

Таким образом, при назначении лекарства необходимо учитывать возраст пациента и факторы, влияющие на метаболизм лекарственных препаратов. Кроме того рекомендации по приему лекарств больным или по их введению пациентам в различных условиях (клинических, поликлиничес­ких, домашних) должны производиться с учетом многих как внешних, так и внутренних факторов. К внешним относят химический состав и свойства лекарственного вещества, его фармакологическое действие, к внутренним — структурно-функциональные особенности и состояние пациента, а также путь введения лекарственного средства.

Таблица 2. Определение дозы лекарства с учетом средних значений возраста, массы, роста и поверхности тела

[1] Лучше не назначать лекарства новорожденным и грудным детям, особенно веще­ства из группы сильнодействующих.